01     肥胖症的流行病学

 1     肥胖症及其分类‍

    肥胖是指人体脂肪过量贮存，脂肪细胞数目增多和（或）细胞体积增大， 与其他组织失去正常比例的状态， 是一种多种因素导致的慢性代谢性疾病。正常成年男性脂肪组织重量约占体重的15%~20%， 女性约占20%~25%。若成年男性脂肪组织超过体重的20%~25%，女性超过30%，即为肥胖[1]。 按照病因和发病机制，肥胖症可分为单纯性肥胖和继发性肥胖[2] 。

 2     肥胖症的现状和趋势‍

    近年肥胖症的患病率飞速增长，已成为全球重大公共卫生危机。 2016 年《柳叶刀》发表全球成年人体重调查报告，显示全球成人肥胖人数已经超过体重正常人数， 中国肥胖人数超越美国，成为全球肥胖人数最多的国家。其中，中国男性肥胖人数4320万人， 女性肥胖人数4640万人，总人数高居世界第一。

    另一方面，根据国家统计局和国界卫计委的数据显示， 中国人的超重率和肥胖率均不断上升。从1992年到2015年， 超重率从13%上升到30%，肥胖率从3%上升到12%。

    同时中国儿童和青少年的肥胖率也在快速增加， 从2002年到2015年，儿童和青少年超重率从4.5%上升到9.6%，肥胖率从2.1%上升到6.4%。

 3     肥胖症病因‍

    肥胖症是一种遗传因素和环境因素在内的多种因素互相作用的结果[3]。

    1）遗传因素

    2）环境因素：

    以饮食和活动过少为主。
①饮食因素 ②运动因素 ③神经精神因素 ④其他因素

 02     肥胖症的临床症状

 1     肥胖症的临床症状‍

    1）脂肪堆积：

     男性脂肪分布以颈项部、躯干部和头部为主，女性以腹部、胸部、乳房及臀部为主。

    2）一般症状：

    轻度肥胖多为无症状， 中、重度肥胖症可引起气急、乏力、关节疼痛、嗜睡以及焦虑、忧郁等，女性可伴有月经不调和闭经。

    3）并发症：

    临床上肥胖、血脂异常、高血压、冠心病或糖尿病等疾病常同时发生， 并伴有高胰岛素血症，称为代谢综合征。 此外，重度肥胖可并发睡眠呼吸暂停、心肺功能不全、胆囊疾病、生殖功能下降甚至某些癌症[1]。

 2     肥胖症的诊断标准‍

    1）肥胖度：

     肥胖度=（实际体重-标准体重）/ 标准体重×100%
判定标准：肥胖度在±10%内为体型正常，超过10%~20%为超重，超过20%~30%为轻度肥胖， 超过30%~50%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。

    2）体质：

    指数（BMI）：BMI=体重/身高2（kg/㎡）

    3）腰围：

    指腰部周径长度。判定标准：男性＞94cm，女性＞80cm为肥胖。 目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单、实用的指标。

    4）皮褶厚度：

    常用测量部位为肱三头肌皮褶厚度和肩胛下角皮褶厚度[4]。 正常人肱三头肌外皮褶厚度：男性平均10.4mm，女性17.5mm；若较正常增加1.5~2mm，可诊为肥胖症。

 03     肥胖症的治疗方法

    常用的肥胖治疗方法主要有行为治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、手术治疗[5]， 饮食治疗是肥胖治疗的基本方法。对于轻度和重度肥胖，一般来说可以取得一定的治疗效果， 而对于重度肥胖和恶性肥胖常常需要借助药物治疗和手术治疗。

 04     肥胖症患者的营养代谢

 1     肥胖症患者的营养代谢特点‍

    1）能量代谢：

     肥胖症患者摄入食物后，体内合成代谢作用明显比正常人旺盛；在同样的条件下，无论是在行走， 还是休息的状态下，肥胖症患者所消耗的能量均比正常人减少；肥胖症患者对寒冷的刺激反应较正常人迟钝， 在抵御寒冷刺激时，机体所消耗的能量明比正常人减少[3]。

    2）蛋白质代谢：

    肥胖者膳食常常是高能量、高脂肪、高蛋白的“三高”食品， 过多的蛋白质经过体内异生作用合成脂肪贮存起来，加重肥胖。

    3）脂肪代谢：

    肥胖患者体内均存在不同程度的脂肪代谢紊乱， 表现为脂肪合成过多、血清三酰甘油及胆固醇含量升高、对脂类的代谢能力减弱等。 肥胖者体内多种参与脂代谢调节的激素或酶发生变化，将加重体内脂代谢紊乱， 并出现血浆游离脂肪酸浓度过高、胆汁代谢异常，易于发生胆石症、高血压、动脉硬化和冠心病等。

    4）碳水化合物代谢：

    肥胖初期空腹血糖正常， 随着肥胖程度加重和病程延长，糖耐量减退，随后空腹血糖增高，出现糖尿病。

    5）维生素和矿物质代谢：

    肥胖患者体内脂溶性抗氧化维生素， 如维生素E和β胡萝卜素水平下降，血钙、磷、锌水平下降，出现代谢紊乱。

 2     肥胖症患者营养不良状况‍

     肥胖导致的营养不良，也被称为“肥胖是一种隐性饥饿”。 所谓隐性饥饿是指机体由于营养不平衡或者缺乏某种维生素及人体必需的矿物质， 同时又存在其他营养成分过度摄入，从而产生隐蔽性营养需求的饥饿症状。 肥胖症就是能量摄入过量，脂肪堆积，微量元素和矿物质缺乏的隐性饥饿。

 05     肥胖症患者的营养干预

 1     营养治疗的目标‍

     保证机体蛋白质及其他各种营养素的需要，维持机体能量摄入与能量消耗的负平衡， 并持续相当时间，促使体脂逐渐分解，达到减轻体重的目的。

 2     肥胖症患者营养支持、治疗专家共治&指南‍

     为更好地发挥营养治疗在肥胖症防治中的作用， 结合国内外发表的诸多证据专家的集体智慧， 制定了肥胖症患者营养治疗专家共识，以便使减重更加科学、规范和易于实施。

     1） 中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年）（中国超重肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会）

     2） 维生素矿物质补充剂在防治超重和肥胖中的临床应用：专家共识（中华医学会）

     3） 减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南（廖宇等）

     综合以上指南与专家共识，将肥胖症患者营养治疗推荐意见总结如下：

    ①能量：

    减少能量摄入，成年轻度肥胖者， 以每月减轻体重0.5~1.0kg为宜，即每日减少125~250kcal； 成年中度以上肥胖者，以每周减轻体重0.5~1.0kg为宜，即每日减少能量552~1104kcal。

    ②蛋白质：

    一般推荐蛋白质供能比20%~30%或1.2~1.5g（kg·d）， 其中至少50%以上为优质蛋白质。

    ③脂肪：

    限制脂肪和胆固醇， 为使膳食能量较低而耐饿性较强，脂肪供能比应控制在20%~25%， 不宜超过30%。每日胆固醇摄入应少于300mg。

    ④碳水化合物：

    碳水化合物供能比45%~60%为宜， 过低易导致酮症和负氮平衡，过高宜转变为脂肪沉积下来。

    ⑤维生素、矿物质和膳食纤维：

    蔬菜、水果中富含维生素、矿物质和膳食纤维， 且能量较低，饱腹感较强，是减肥佳品，应适量多食。

 参考文献

[1] 让蔚清. 临床营养学[M]. 人民卫生出版社, 2013.
[2] 卢承德, 马明福. 肥胖症的发病机制[J]. 临床内科杂志, 2002(03):165-167.
[3] 顾景范. 现代临床营养学[M]. 科学出版社, 2003.
[4]孙秀发. 临床营养学[M]. 科学出版社, 2009.
[5] 傅春旭, 高冬冬, 王宏岳,等. 肥胖治疗方法的研究进展[J]. 养生保健指南, 2018, 000(015):214,223.